Visie en beleid reanimatie en wilsbeschikking

VISIE EN BELEID
REANIMATIE EN WILSBESCHIKKING

REANIMATIE
De visie van Zorgmed is in overleg met cliënt al of niet te reanimeren in voorkomende gevallen. Medewerkers gaan in principe altijd over tot reanimatie, tenzij cliënt dit niet wil en aantoont met een schriftelijke niet-reanimeren (NR) verklaring.

Afdeling V&V: De cliënt wordt hierop in de procedure intake bevraagd. Indien cliënt per definitie niet gereanimeerd wil worden, wordt een kopie van een wilsbeschikking voor niet-reanimeren opgenomen in het digitale cliëntdossier en eveneens ter inzage bewaard bij client thuis. Daarnaast wordt in ONS een digitale notitie gemaakt, waarmee in één oogopslag te zien is of een cliënt wel/niet gereanimeerd wil worden. Cliënt is verantwoordelijk dit duidelijk schriftelijk aantoonbaar te maken, middels een wilsbeschikking voor niet-reanimeren, bij voorkeur opgesteld in samenspraak met de mantelzorger en (huis-)arts..

Afdeling Begeleiding: in de werkafspraken (begeleidingsplan) wordt benoemd dat Zorgmed het beleid heeft altijd over te gaan op reanimatie, tenzij cliënt (bij intake of later in begeleidingsproces) expliciet aangeeft dit niet te willen, aangetoond middels een wilsbeschikking voor niet-reanimeren, bij voorkeur opgesteld in samenspraak met de huisarts. In het begeleidingsplan wordt dit opgenomen met een kopie van de wilsbeschikking. Cliënt is verantwoordelijk dit duidelijk schriftelijk aantoonbaar te maken.

Afdeling Kraamzorg: er wordt altijd overgegaan tot reanimeren in voorkomende gevallen, tenzij cliënten expliciet aangeven dit niet te willen, aangetoond middels een wilsbeschikking voor niet-reanimeren, bij voorkeur opgesteld in samenspraak met de huisarts. Echter zal dit een zeldzaamheid zijn.

Indien cliënt een niet-reanimerenpenning bezit, kan deze (foto) dienen als schriftelijke wilsbeschikking in het digitale dossier.

Indien cliënt gereanimeerd wil worden, wordt dit gestart. In het geval van een circulatiestilstand wordt altijd 1-1-2 gebeld. Ook als een cliënt een NR verklaring heeft.

Zorgmed draagt zorg voor reanimatiecursussen voor medewerkers.

Wanneer een cliënt wilsonbekwaam is, wordt een gesprek over het reanimatiebeleid gevoerd met huisarts, vertegenwoordiger en cliënt, waarbij er zo veel mogelijk inbreng is van de wilsonbekwame cliënt.

Reanimatiebeleid wordt per cliënt tijdens de evaluatie van het zorgplan geëvalueerd. Indien aanpassing van het beleid wenselijk is, wordt de cliënt doorverwezen naar zijn mantelzorger en/of huisarts om dit te bespreken.

EUTHANASIE & WILSVERKLARING
Medewerkers van Zorgmed bieden steun en begeleiding aan cliënten met een wens tot euthanasie, niet behandelen e.d. Het is voor medewerkers van Zorgmed niet toegestaan contactpersoon te zijn m.b.t. de wilsverklaring en als zodanig opgenomen te worden in het document van de wilsverklaring.

Vragen nav huidige visie en beleid reanimatie en wilsbeschikking

Wat te doen bij wilsonbekwame cliënt?
Op basis van de aanbeveling uit de LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen) (Delden et al., 2013), moet een gesprek over het reanimatiebeleid worden gevoerd met huisarts, vertegenwoordiger en cliënt, waarbij er zo veel mogelijk inbreng moet zijn van de wilsonbekwame cliënt. In dit beleid wordt verder niet ingegaan op (het vaststellen van) wilsonbekwaamheid. Meer informatie hierover in de bijlage.
Wanneer leggen we het reanimatiebeleid voor een cliënt vast?
Reanimatiebeleid wordt vastgelegd tijdens het intakegesprek en/of in de eerste zorgplanbespreking. De huisarts stelt indien wenselijk een niet-reanimeren verklaring op. Dit is op basis van de aanbeveling uit de LESA (Delden et al., 2013), en Thuisarts.nl (Thuisarts, 2018). De wet vereist geen verklaring van of ondertekend door een arts. Een schriftelijke verklaring, herleidbaar tot de client is voldoende. Dit kan een formulier, briefje of penning zijn.
Hoe vaak evalueren?
Op basis van de aanbeveling uit de LESA (Delden et al., 2013), moet het reanimatiebeleid jaarlijks, bijvoorbeeld tijdens de evaluatie van het zorg- of begeleidingsplan, worden geëvalueerd. Dit houdt in dat wordt nagegaan of het reanimatiebeleid nog van toepassing is op de huidige situatie van de cliënt. Indien aanpassing van het beleid wenselijk is, is het wenselijk om de cliënt door te verwijzen naar zijn huisarts en/of mantelzorger om dit te bespreken.
Wie stelt de schriftelijke verklaring op?
Een schriftelijke wilsverklaring Niet-Reanimeren dient te worden opgesteld door een huisarts. Dit is op basis van de aanbeveling uit de LESA (Delden et al., 2013), en Thuisarts.nl (Thuisarts, 2018). De wet vereist geen verklaring van of ondertekend door een arts. Een schriftelijke verklaring, herleidbaar tot de client is voldoende. Dit kan een formulier, briefje of penning zijn. Ook een tatoeage kan dus voldoen. Indien een cliënt wel gereanimeerd wil worden, is een schriftelijke verklaring van een huisarts niet nodig.
Wat houdt de schriftelijke verklaring in?
In een schriftelijke verklaring dient het volgende te worden opgenomen: Naam en geboortedatum van de cliënt, aard reanimatiebesluit (wel-reanimeren of niet-reanimeren), datum besluit, eventueel relevante aanvullende gegevens van naasten en aanwezige gesprekspartners, naam van de arts die het reanimatiebesluit heeft genomen (Delden et al., 2013). Dit wordt aanbevolen in de LESA over reanimatie bij kwetsbare ouderen. Zoals eerder omschreven is het voor de wet voldoende als het een schriftelijke verklaring met daarin het besluit, herleidbaar tot de client is.
Hoe nemen we de schriftelijke verklaring op in het cliëntdossier?
Een kopie of foto van een wilsbeschikking of penning voor niet-reanimeren dient te worden opgenomen in het digitale cliëntdossier. Daarnaast moet in ONS een digitale notitie gemaakt worden, waarmee in één oogopslag (hartje rood of groen) te zien is of een cliënt wel/niet gereanimeerd wil worden. Indien client dit nog niet duidelijk heeft, wordt in het dossier aangegeven dat overweging in bespreking is.

Literatuur:
V&VN, NHG & Verenso: (Delden et al., 2013)

Shared decision making
‘’Anticiperende besluitvorming over reanimatie vergt samenspraak tussen patiënt/vertegenwoordiger en de verantwoordelijk arts. Dit omdat een gezamenlijke afweging moet plaatsvinden van wensen van de patiënt over de zorg in de laatste levensfase, prognose, kans van overleving zonder resterende schade in de situatie van de patiënt.’’

‘’Bij voorkeur wordt, met toestemming van de wilsbekwame patiënt, via de patiënt ook een vertegenwoordiging van de familie of naasten betrokken. Bij patiënten die wilsonbekwaam zijn moet de (wettelijk) vertegenwoordiger worden betrokken. Resultaat van dit gesprek is een individueel wel-reanimatiebesluit of een niet-reanimatiebesluit (NR). Wijziging van wensen van de patiënt of zijn gezondheidssituatie kunnen opnieuw aanleiding vormen voor een gesprek en/of gewijzigd reanimatiebesluit.’’

Rollen van betrokken disciplines
De verantwoordelijk arts (hoofdbehandelaar)
Ongeacht de woonsituatie van de kwetsbare oudere (thuis of in een verzorgingsof verpleeghuis) is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor identificatie van kwetsbare ouderen, gespreksvoering over de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie in zijn (gezondheids)situatie en de overdracht van het reanimatiebesluit aan andere zorgverleners.

De huisarts(-envoorziening)
Onder huisarts wordt verstaan de huisartsenvoorziening waarin naast de huisarts ook de praktijkondersteuner en de doktersassistente werkzaam zijn. Buiten kantoortijd wordt met de huisarts de huisartsenpost bedoeld. Huisartsenzorg is generalistische medische zorg dichtbij huis voor alle mensen met alle klachten op alle leeftijden. De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor alle patiënten en alle gezondheidsvragen.

De huisarts maakt zowel bij het zorgplan als bij anticiperende besluitvorming over reanimatie van de kwetsbare oudere gebruik van zijn kennis van de voorgeschiedenis van de patiënt en zijn familie, de sociale omstandigheden van die patiënt en de manier waarop deze met ziekte en gezondheid omgaat.

De verpleegkundige, verzorgende of praktijkondersteuner (onder verpleegkundige wordt in deze tekst ook de verpleegkundig specialist of praktijkverpleegkundige verstaan.) Verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners zijn veelal, door het regelmatige contact met kwetsbare ouderen, goed in staat veranderingen in kwetsbaarheid te signaleren en te monitoren. Zij kunnen wensen of vragen van patiënten of hun naasten te horen krijgen over reanimatie of de zorg rond het levenseinde. Zij kunnen deze vragen of zorgen van de patiënt/mantelzorgers, met toestemming van de patiënt, doorgeven aan de arts. Ook is het belangrijk dat zij de patiënt stimuleren om zijn vragen en wensen met de hoofdbehandelaar te bespreken. Verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners kunnen daarnaast een ondersteunende rol spelen bij de anticiperende gespreksvoering. Als zij beschikken over voldoende deskundigheid (kennis van de evidence over uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen) en gespreksvaardigheden kunnen zij − in afstemming met de hoofdbehandelaar − gesprekken over reanimatie starten, als voorbereiding op de besluitvorming door arts en patiënt. De hoofdbehandelaar blijft echter eindverantwoordelijk voor besluitvorming. Verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners zijn ook vaak de beroepsbeoefenaren die het eerst te maken krijgen met een patiënt met een circulatiestilstand en zijn dan belast met de uitvoering van het afgesproken reanimatiebesluit en de eerste opvang van naasten/medebewoners

Taakverdeling

Als een wilsbekwame patiënt aangeeft niet gereanimeerd te willen worden, is deze wens doorslaggevend, ongeacht het medisch oordeel van de arts. Het oordeel van de arts is alleen bepalend als deze op grond van medische gegevens meent dat een reanimatie bij deze individuele patiënt niet effectief kan zijn. Dan wordt een niet-reanimatiebesluit (NR) genomen. In andere situaties prevaleert de wens van de patiënt.
Op basis van deze informatie dient de arts in overleg met de patiënt een individueel anticiperend reanimatiebesluit te formuleren.
Als de arts twijfelt over de inschatting van de overlevingskans van een individuele kwetsbare oudere is het raadzaam dat de arts een collega consulteert.
De patiënt wordt gevraagd zijn naasten te informeren over de inhoud van het afgesproken reanimatiebesluit en om hen te attenderen op de plaats waar deze in acute situaties is terug te vinden (op een vaste plek, bijvoorbeeld bij de telefoon en/of in de zorgmap).
De arts − of de verpleegkundige, verzorgende of praktijkondersteuner − stimuleert de patiënt om het niet-reanimatiebesluit vast te leggen in een eigen niet-reanimerenpenning of een eigen schriftelijke niet-reanimerenverklaring die aan de erkenningseisen voldoet. Hij informeert patiënten dat de kans op opvolging van een niet-reanimerenbesluit groter is als de patiënt een eventuele niet-reanimerenpenning of een niet-reanimerenverklaring op een snel vindbare plaats op het lichaam draagt.

Vastleggen en overdracht van reanimatiebesluiten

De arts zorgt dat het (herziene) niet-reanimatiebesluit en/of niet-reanimerenverklaring op een heldere wijze wordt vastgelegd in het (elektronisch) patiëntendossier en indien aanwezig in het individuele zorgplan. De arts vermeldt in het dossier de volgende gegevens: aard reanimatiebesluit (wel-reanimeren of niet-reanimeren), datum besluit, kernachtige weergave van gegeven informatie, wensen en opvattingen van de patiënt, eventueel relevante aanvullende gegevens van naasten en aanwezige gesprekspartners, naam van de arts die het reanimatiebesluit heeft genomen. Bij papieren zorgdossiers wordt de aanwezigheid van een niet-reanimatiebesluit met de afkorting NR gemarkeerd op de voorpagina of eerste pagina van het dossier.
De arts draagt (herziene) niet-reanimatiebesluiten proactief over aan andere betrokken zorgverleners en huisartsenpost en stimuleert hierdoor dat deze het niet-reanimatiebesluit vastleggen in een eventuele zorgmap of zorgleefplan, zodat dit snel toegankelijk is in acute situaties.
De arts benoemt het niet-reanimatiebesluit standaard in verwijsbrieven voor de ambulancezorg, het ziekenhuis, een andere zorginstelling, de thuiszorg, de huisartsenpost of andere behandelend artsen

Wilsbekwaam/wilsonbekwaam
De arts kijkt of iemand wilsonbekwaam is wat betekent dat degene zelf geen beslissing over de medische behandeling kan nemen.

Als degene niet zelf kan beslissen over de medische behandeling kijkt de arts eerst of degene een wilsverklaring heeft opgeschreven, waarin staat wat er moet gebeuren in zo’n situatie.

Wanneer degene geen beslissingen meer kan nemen dan maakt de arts gebruik van de wilsverklaring.

Daarnaast kijkt de arts of degene iemand heeft aangewezen om voor hem of haar te spreken (wettelijk vertegenwoordiger). De arts zal zelf beslissen wanneer er niemand vertegenwoordiger kan of wil zijn (Rijksoverheid, z.d.).

De beoordeling van wilsbekwaamheid gebeurt aan de hand van de criteria van Appelbaum en Grisso, welke de volgende aspecten omvat:

Maken en uiten van een keuze
Begrijpen van informatie
Beseffen en waarderen van informatie voor de eigen situatie
Logisch redeneren (NVKG, 2014).

Bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing is de wettelijk vertegenwoordiger in rangorde; een curator of mentor, een schriftelijk gemachtigde, de echtgenoot of partner, een ouder, kind, broer of zus (NVKG, 2014).

De beoordeling van wilsonbekwaamheid vergt medisch- specialistische expertise en daarnaast kennis van de relevante juridische kaders. In een aantal gevallen is het zinvol om advies te ontvangen van een gezondheidsjurist.

De arts dient te bezitten over de vaardigheid om de wilsbekwaamheid te beoordelen. Hierbij maakt de behandelend arts de inschatting van de wilsbekwaamheid van de patiënt. De behandeld arts kan bij onzekerheid hierover de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist- ouderengeneeskunde in het ziekenhuis in consult vragen om de beoordeling te ondersteunen (NVKG, 2014).

Wilsonbekwaamheid geldt voor één bepaalde situatie waarbij de arts bij elke situatie opnieuw moet beoordelen of een patiënt wel of niet bekwaam is om een beslissing te nemen (Dreessen Advocaten, z.d.).

Een diagnose, zoals dementie zal nooit automatisch leiden tot wilsonbekwaamheid. Dit wordt per situatie beoordeeld. De arts moet hierbij meewegen hoe ingrijpend de zorg of behandeling is (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, z.d.).