Aanmelden begeleiding/behandeling Kind en Jeugd

Naam aanmelder *

Relatie tot kind/jeugdige *

Datum *

Naam kind *

Burgerservicenummer (BSN) *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Naam ouder(s) / Verzorger(s) *

Adres *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Naam verwijzer *

Functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Wie hebben er gezag?
Is er sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) of voogdij-maatregel? *
JaNee

Zijn gezaghebbende ouder(s) / verzorger(s) akkoord met aanmelding bij Zorgmed? *
(beide gezaghebbende ouders / verzorgers dienen akkoord te geven anders kan de zorg niet starten)
Ja, deze gaan akkoord met de aanmelding bij Zorgmed.Nee, deze gaan niet akkoord met de aanmelding bij Zorgmed.

Gezinssamenstelling *

Hulpverleningsgeschiedenis

Omschrijving van problemen/klachten

Bestaat er een idee over de oorzaak van de klachten/problemen, zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest die, voor zover bekend, aanleiding geweest zijn voor de problemen?

Hoe ernstig zijn de problemen?
Weinig verontrustendGematigd ernstigZeer ernstigBuitengewoon ernstigNiet meer te overzien

Wat is er al geprobeerd/ingezet en wat is het resultaat daarvan?

Zijn er momenteel nog andere hulpverleningsinstanties betrokken bij het gezin? *

Hulpvraag/doelen van deze aanmelding *

Voor welk zorgaanbod wordt er aangemeld? *
Ambulante begeleidingIntensieve ambulante gezinsbehandeling (IAG)

Ben je al in het bezit van een beschikking of indicatie? *
Ja, ik heb een geldige IAG indicatieJa, Ik heb een geldige jeugdwet beschikkingNee, ik ben niet in het bezit van een geldige indicatie/beschikking

Op welke dagen en tijden heb je mogelijkheden voor begeleiding/behandeling? *